Avaliação Clínica – COVID-19

    Dados da Empresa

    Razão Social

    CNPJ

    Endereço (Endereço completo, incluindo número e bairro)

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    Cidade e Estado

    Telefone

    Skype (caso possuir)

    Zoom (caso possuir)

    Whatsapp

    E-mail

    Dados do Funcionário

    Nome Completo

    RG

    CPF

    Nome Completo da Mãe

    Data de Nascimento

    Sexo

    Escolaridade

    Estado Civil

    Aposentado

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    PERGUNTAS

    1) Como você está se sentindo no momento?

    2) Apresenta algum dos sintomas abaixo:

    Febre

    Em caso positivo qual temperatura?

    Quantas vezes aferiu 'mediu' a febre?

    Possui algum dos sintomas abaixo? Marque quais possui:
    Não possuo sintomasTosseDor de gargantaCoriza Congestão nasalDificuldade para respiratóriaCansaço fora do habitualDor no corpoDor de cabeçaFalta de apetitePerda do paladarDiarreia

    3) Caso tenha algum sintoma que marcou acima, destes que marcou, qual foi o primeiro sintoma?

    4) Há quanto tempo apresenta esses sintomas? Se possível, relatar na ordem de aparecimento.

    5) Procurou atendimento médico antes? Se sim, está em tratamento com alguma medicação? Descreva abaixo:

    6) Teve contato com alguém que apresentava algum dos sintomas já citados acima, nos últimos 14 dias? Qual? Se sim, reside no mesmo domicílio que você? Descreva abaixo:

    7) Teve contato próximo com casos suspeito ou confirmado para COVD 19 nos últimos 14 dias? Se sim, reside no mesmo domicílio que você?

    8) Realizou alguma viagem nos últimos 14 dias?

    9) Possuiu algum problema de saúde?

    10) Usa alguma medicação contínua (todos os dias)?

    11) Fez vacina contra Influenza (gripe) esse ano?

    12) Se mulher, está grávida?

    Mensagem, Dúvidas ou Observações

    Anexo (Se houver)

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