Atestado de Saúde Ocupacional – ASO

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    Dados da Empresa

    Razão Social

    CNPJ

    Endereço (Endereço completo, incluindo número e bairro)

    CEP

    Cidade e Estado

    Telefone

    Skype (caso possuir)

    Zoom (caso possuir)

    Whatsapp

    E-mail

    Dados do Funcionário

    Nome Completo

    RG

    CPF

    Nome Completo da Mãe

    Data de Nascimento

    Sexo

    Escolaridade

    Estado Civil

    Aposentado

    Endereço (Endereço completo, incluindo número e bairro)

    CEP

    Cidade e Estado

    Telefone

    Data de Admissão

    DOENÇAS NA FAMÍLIA

    Tuberculose DerramePressão Alta AlcoolismoCâncer DiabetesInfarto Doença NervosaDoença da Tireóide Alergias

    Outros citar:

    HISTÓRIA SOCIAL

    Bebidas alcoólicas

    Atividade física

    Marque se você fuma

    Se não fuma, já fumou?

    Você come frutas/vegetais?

    Você foi ao dentista nos últimos 6 meses?

    Quanto tempo você leva ou levará de casa ao trabalho?

    MEIOS DE TRANSPORTE QUE UTILIZA OU UTILIZARÁ PARA IR DE CASA AO TRABALHO

    HISTÓRIA OCUPACIONAL

    Além do trabalho nesta empresa, você faz outros?

    Se positivo, é igual ao que você faz nesta empresa?

    Você já trabalhou nesta função ou semelhante em outra empresa?

    Por quanto tempo?

    Já teve acidente de trabalho?

    Se positivo, ficou com lesão?

    Você já esteve afastado pelo INSS?

    Motivo

    ANTECEDENTES PESSOAIS

    Você usa óculos/lentes?

    Você tem pressão alta?

    Você usa remédio para pressão?

    Você usa remédios por outros motivos?

    Quais?

    Você já teve Hepatite?

    Se positivo, qual tipo de Hepatite?

    Você já foi operado?

    De que?

    Em que ano?

    Já quebrou algum osso?

    Em que parte do corpo?

    Você sente dores em algum destes locais?
    Dedos (Lado direito)Mãos (Lado direito)Punho (Lado direito)Cotovelo (Lado direito)Antebraço/Braço (Lado direito)Ombro (Lado direito)Joelho (Lado direito)Dedos (Lado esquerdo)Mãos (Lado esquerdo)Punho (Lado esquerdo)Cotovelo (Lado esquerdo)Antebraço/Braço (Lado esquerdo)Ombro (Lado esquerdo)Joelho (Lado esquerdo)Pescoço CostasLombar

    SOMENTE PARA MULHERES

    Método Anticoncepcional?

    Já esteve grávida?

    Cólicas?

    Menstruação:

    Preventivo realizado no último ano?

    Tensão Pré-menstrual?

    Data da última menstruação:

    Mensagem, Dúvidas ou Observações

    Anexo (Se houver)

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